NOMBRE O RAZÓN SOCIAL * (Ejemplo: FULANITO S.A.S) TELÉFONO * (Ejemplo: 601 3050505) DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA * (Ejemplo: Carrera 50 # 05 - 05 oficina 101) REPRESENTANTE (S) LEGAL: * (Ejemplo: Jose Perez Lopez) IDENTIFICACIÓN PERSONA NATURAL * (Ejemplo: 52.327.853) EMAIL * (Ejemplo: jose.perez@fulanito.com)

DIRECCIÓN NUEVA: * (Ejemplo: Calle 27 # 27-07) DIRECCIÓN ANTIGUA: (Ejemplo: Calle 25 # 25-01) BARRIO: * (Ejemplo: Ciudadela El Recreo) LOCALIDAD: * (Ejemplo: Bosa) Seleccione la localidad ... UsaquénChapineroSanta FeSan CristóbalUsmeTunjuelitoBosaKennedyFontibónEngativáSubaBarrios UnidosTeusaquilloLos MártiresAntonio NariñoPuente ArandaCandelariaRafael UribeCiudad BolívarSumapaz CHIP * (Ejemplo: AAA0000ABCD) Para consultar su chip catastral ingrese al siguiente link: https://mapas.bogota.gov.co/# o consultelo en su certificado de tradición y libertad CÉDULA CATASTRAL * (Ejemplo: 50C-1234567) USO DEL SUELO * (Ejemplo: COMERCIOS Y SERVICIOS BÁSICOS) Seleccione ... COMERCIOS Y SERVICIOS BÁSICOS SERVICIOS DE OFICINAS O SERVICIOS DE HOSPEDAJE SERVICIOS AL AUTOMÓVIL SERVICIOS ESPECIALES SERVICIOS LOGÍSTICOS DOTACIONAL NOMBRE DEL PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD * (Ejemplo: Restaurante & bar) CARACTERÍSTICAS DEL PREDIO * (Ejemplo: Predio construido con edificacion de tres niveles, donde actualmente opera la empresa xxxx) LA AUTODECLARACIÓN ES GENERADA PARA UNA NUEVA ACTIVIDAD O UNA EXISTENTE ? * IMPLANTACIÓN DE ACTIVIDAD RECONOCIMIENTO DE ACTIVIDAD Declaro bajo la gravedad del juramento que toda la información suministrada es veraz y se puede comprobar, so pena de incurrir en los delitos contemplados en los Artículos 435, 436 y 442 del Código Penal Colombiano y podrá ser objeto de los programas de inspección, vigilancia y control que le apliquen.

RESIDUOS PELIGROSOS (se debe seleccionar si o no en la primera opción según sea el caso) Es microgenerador de residuos peligrosos (hasta 100.0 kg/mes calendario) incluidos en las corrientes descritas en los anexos del Decreto Nacional 4741 de 2005 o la norma que la modifique o sustituya. Seleccione una opción Si No Es mediano generador o gran generador (mayor a 100 kilogramos mensuales) de residuos peligrosos descritos en los anexos del Decreto Nacional 4741 de 2005 o la norma que la modifique o sustituya.

PRESIÓN SONORA (se debe seleccionar si o no en la primera opción según sea el caso) El horario de funcionamiento del establecimiento es diurno y genera al exterior máximo 55 decibeles de los niveles estándares máximos permisibles de emisión de ruido señalados en el Artículo 9° de la resolución 627 del 2006, las disposiciones contenidas en el Decreto 1076 del 2015 o la norma que lo modifique o sustituya. Seleccione una opción Si No El horario de funcionamiento del establecimiento es diurno y/o nocturno y genera al exterior por encima de 55 decibeles hasta los niveles estándares máximos permisibles de niveles de emisión de ruido expresados en decibeles DB(A) para el Sector C. (Ruido Intermedio Restringido). Resolución 627 del 2006 y las disposiciones contenidas en el Decreto 1076 del 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.

EMISIONES ATMOSFÉRICAS POR FUENTES FIJAS (se debe seleccionar si o no en la primera opción según sea el caso) Genera emisiones al exterior que no requieren estudio ni permiso pero que necesitan dispersión de manera adecuada, según la reglamentación del Ministerio de Ambiente, Decreto 948 del 1995 y Resolución 619 de 1997, o la norma que lo modifique o sustituya. Seleccione una opción Si No Genera emisiones al exterior que requieren de estudio y permiso de emisiones, según la reglamentación del Ministerio de Ambiente, Decreto 948 del 1995 y Resolución 619 de 1997, o la norma que lo modifique o sustituya.

EMISIONES ATMOSFÉRICAS POR OLORES (se debe seleccionar si o no en la primera opción según sea el caso) La actividad desarrollada en el establecimiento no produce sustancias generadoras de olores ofensivos y/o no se encuentra dentro de las actividades descritas en la Resolución del Ministerio de Ambiente 1541 de 2013, o la norma que la modifique o sustituya; o genera olores que se puedan mitigar a través de sistemas de control. Seleccione una opción Si No La actividad desarrollada en el establecimiento emite sustancias generadoras de olores ofensivos y/o se encuentra dentro de las actividades descritas en la Resolución del Ministerio de Ambiente 1541 de 2013 o la norma que la modifique o sustituya.